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練習用　第67回日本新生児成育医学会・学術集会　演題登録

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希望発表形式（必須）
抄録言語
（必須）
※抄録言語で英語を選択した場合、スライドも英語でご作成ください。 　発表は日本語で問題ございません。
筆頭著者
日本語（必須） (姓) (名)
ふりがな（必須） (姓) (名)
英語（必須） (姓) (名)
筆頭著者の所属施設名(所属施設名1)(日本語)(必須)
施設名
（例）勇民大学医学部医療情報学科　のように所属施設、診療科名は省略せずにつめてご記載ください

筆頭著者の所属施設名(所属施設名1)(英語)(必須)
施設名
*各単語の頭文字のみ大文字で省略せずにご記載ください。都市名、国名は不要です。

筆頭著者の所属施設番号(必須)：
所属施設番号
筆頭著者の所属施設(所属施設名1)の住所
郵便番号（必須） （例）123-4567
住所（必須）

（例）文京区本郷1-2-3
電話番号（必須） （例）03-3815-5411 （内線） 内線番号の入力は任意です。
FAX番号
（例）03-1234-5678
電子メールアドレス
（必須）
筆頭著者の電子メールアドレスを連絡先としてご登録ください Webメール(Gmail・Yahoo mail等)および携帯メール(docomo.co.jp等)の使用は推奨でいません。
電子メールアドレス確認用（必須）
会員番号（必須）
半角5桁、申請中のときは99999
共著者の所属施設が筆頭著者と異なる場合は以下の所属施設名記入欄に記入し 共著者記入欄のチェックボックスをチェックしてください。 所属施設名2から4の記入方法は所属施設名1と同じです。 共著者の氏名（日本語表記、ふりがな）の記入の仕方も、筆頭著者の記入欄と同じです。 施設数あるいは共著者の入力欄が足りない場合は、共著者入力欄の下にある、「入力欄を増やす」を押して入力欄を増やしてください。

所属施設名2(日本語)
施設名
所属施設名3(日本語)
施設名

所属施設名4(日本語)
施設名
所属施設名5(日本語)
施設名
所属施設名6(日本語)
施設名
所属施設名7(日本語)
施設名
所属施設名8(日本語)
施設名
所属施設名9(日本語)
施設名
所属施設名10(日本語)
施設名
所属施設名11(日本語)
施設名
所属施設名12(日本語)
施設名
所属施設名13(日本語)
施設名
所属施設名14(日本語)
施設名
所属施設名15(日本語)
施設名

共著者2
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者3
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者4
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者5
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者6
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者7
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者8
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者9
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者10
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者11
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者12
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者13
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者14
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号
共著者15
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)
会員番号
半角5桁、申請中のときは99999
所属施設番号

（発表形式で、01.一般演題（口演）または02.一般演題（ポスター）を選択した場合のみ必須）
演題分類（第１希望）
演題分類（第２希望）
倫理審査（必須）：
本演題について倫理審査を受けていますか。
下記の中から1つ選択してください。（演題の採択には影響しません）
利益相反に関する自己申告書（必須）：

対象：すべての研究
期間：演題応募時点の前年（1～12月）
(全ての演題にはCOI状態の公開が必要です。)

申告日： 年 月 日

筆頭著者　 研究責任者*
* 筆頭著者と研究責任者が同一である場合は両方を選択してください。
* 筆頭著者と研究責任者の一方のみに公開しすべきCOIがある場合は、公開すべきCOIがある方の情報を記載してください。
* 筆頭著者と研究責任者が異なり、両方に公開すべきCOIがある場合は、筆頭著者の情報を入力してください。

申告者の氏名
氏　名
(日本語) (姓) (名)
(ふりがな) (姓) (名)

下記項目の詳細については学会HPの利益相反指針細則第2条参照してください

(1) 報酬　1つの企業・団体から年間100万円以上
　 企業名、金額など　
有であれば、企業名などの記載

(2) 株式の利益　1つの企業につき1年間の株による利益が100万円以上，あるいは当該株式の5％以上保有
　 企業名、金額など　
有であれば、企業名などの記載

(3) 特許権使用料　1つにつき年間100万円以上
　 企業名、金額など　
有であれば、企業名などの記載

(4) 講演料　1つの企業・団体からの年間合計50万円以上
　 企業名、金額など　
有であれば、企業名などの記載

(5) 原稿料　1つの企業・団体から年間合計50万円以上
　 企業名、金額など　
有であれば、企業名などの記載

(6) 研究費・助成金などの総額　1つの企業・団体からの研究経費を共有する所属部局（講座、分野あるいは研究室など）に支払われた年間総額が100万円以上
　 企業名、金額など　
有であれば、企業名などの記載

(7) 奨学（奨励）寄付などの総額　1つの企業・団体からの奨学寄付金を共有する所属部局（講座、分野あるいは研究室など）に支払われた年間総額が100万円以上
　 企業名、金額など　
有であれば、企業名などの記載

(8) その他の報酬（旅費、贈答品等）　1つの企業・団体から年間5万円以上
　 企業名、金額など　
有であれば、企業名などの記載

演題名
（必須）		 ※制限文字数は全角114文字、半角228文字です。この字数を超えると登録できません。 (例)<I>FOXF1</I>上流の欠失によりACDMPVを発症した一家系
英語演題名
（必須）		 制限文字数は半角228文字です。この字数を超えると登録できません。 (例)Familial ACDMPV patients with deletion of upstream lesion of <I>FOXF1</I>
＊文頭や固有名詞,略語等以外は小文字でご入力ください
本文（必須）

抄録本文は、まず最初にご自身のWordで作成し、コピー機能を使って下段の抄録本文用枠内にペーストすることをお奨めします。

以下の記号を用いるときは、この欄でコピーして抄録本文内の必要個所にペーストすることで、より正確な抄録を作成することができます。 また、<SUP></SUP><SUB></SUB><I></I><B></B><U></U><BR>は必ず半角文字を使用してください。

上付き文字が必要なときは、文字の前後を<SUP>と</SUP>で囲ってください。
（例）Na<SUP>+</SUP>　は　Na+　となります。

下付き文字が必要なときは、文字の前後を<SUB>と</SUB>で囲ってください。
（例）H<SUB>2</SUB>O　は　H2O　となります。

イタリック文字が必要なときは、文字の前後を<I>と</I>で囲ってください。
（例）<I>c-fos</I>　は　c-fos　となります。

太文字が必要なときは、文字の前後を<B>と</B>で囲ってください。
（例）<B>太文字</B>　は　太文字　となります。

アンダーラインが必要なときは、文字の前後を<U>と</U>で囲ってください。
（例）<U>アンダーライン</U>　は　アンダーライン　となります。

抄録本文内で改行を入れたいところには、改行したい文の頭に<BR>を記入してください。

上記の記号との混乱を防ぐため、抄録本文内で＆、＜、＞、”の記号を使うときは下のHTMLタグをご使用下さい。

入力 &lt; &gt; &amp; &quot; &deg; &plusmn; &times;
表示 < > & " ° ± ×

(ex.)p&lt;0.05　は　p<0.05　となります。

ギリシャ文字が必要なときは,下のテーブルの記号をご使用下さい。

入力 &alpha; &beta; &gamma; &delta; &epsilon; &zeta; &eta; &theta;
表示 α β γ δ ε ζ η θ
入力 &iota; &kappa; &lambda; &mu; &nu; &xi; &omicron; &pi;
表示 ι κ λ μ ν ξ ο π
入力 &rho; &sigma; &tau; &upsilon; &phi; &chi; &psi; &omega;
表示 ρ σ τ υ φ χ ψ ω
（例）&beta;blocker　は　βblocker　となります。

注）特殊文字の入力方法につきましては、特殊文字リンクから参照してください。
特殊文字リンク

抄録本文は下記の見本を参考に作成してください。

見本

【目的】超低出生体重児の治療成績の変化を調べる目的で・・・・ 【方法】当科に入院した出生体重1000g未満の児を対象に・・・・ 【成績】新生児早期死亡率は前期と後期では・・・・ 【結論】超低出生体重児の治療成績の改善には医療技術の進歩などが・・・・

下の枠が抄録本文（タイトル、所属施設・診療科名、著者名は除く）を記入する欄です。 先頭行は１ますあけずに左詰めで記入してください。 下の枠内に直接図表を書き込むと、抄録集では改行等の関係でずれてしまい図表の体裁をなさなくなります。
ブラウザによっては、下の抄録本文の枠が極端に横長になってしまいますので、本文の作成に不便な場合は本文の途中で適宜改行指定を入れても結構です。 改行指定は、登録の際自動的に削除されますので、そのまま残しておいてください。

抄録言語で「英語」をご選択した方は英語でご入力ください

抄録本文
（必須）		 制限文字数は全角792文字、半角1,584文字です。この字数を超えると登録できません。

「指定演題」をご登録されました方には、
ご略歴のご登録もお願いいたします。
（著者紹介用の為、抄録集への掲載はございません。）

ご略歴（希望発表形式にて「指定演題」を選択された方は必須）：

略歴 (記入例) 【学歴・職歴】
<BR>19〇〇年○○大学医学部　卒業
<BR>19〇〇年○○大学医学部　小児科　助手
<BR>19〇〇年○○大学医学部　小児科　講師
<BR>20〇〇年○○大学医学部　小児科　准教授
<BR>20〇〇年○○大学医学部　小児科　教授　現在に至る
参加登録の同意（発表形式で、01.一般演題（口演）または02.一般演題（ポスター）を選択した場合のみ必須）：
採択された場合、筆頭著者（発表者）は参加登録が必須となります。同意しますか。

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